مینا حیدری. دارو برای بیماری که نسخه به دست از این داروخانه به آن داروخانه میرود، دیگر یکی از اقلام ضروری در سبد خانوار نیست بلکه به زنجیرهای اقتصادی بدل شده که هر حلقه آن میتواند بیمار را بیشتر تحتفشار قرار دهد. پشت قفسههای خالی داروخانهها، فقط کمبود تولید یا مشکل واردات نیست؛ مطالبات معوق بیمهها، کمبود نقدینگی، قیمتگذاری دستوری، حاشیه سود پایین و انحصار در عرضه، زنجیرهای ساختهاند که از تولیدکننده تا داروخانه و در نهایت مصرفکننده را گرفتار کرده و در این میان، فروش آنلاین دارو و کمیسیون پلتفرمها نیز به چالش تازهای در این بازار تبدیل شده است. دکتر محمدعلی معصومی، داروساز، میگوید کمبود دارو فقط بخشی از مشکلات مربوط به داروست.
به نظر شما برای اصلاح وضعیت دارو از کجا باید شروع کرد؟
-به نظرم دولت باید از قیمتگذاری دستوری فاصله بگیرد و نقش تنظیمگری داشته باشد. قیمتها باید به سمت واقعی شدن حرکت کنند، اما همزمان حمایت دولت از مردم نیز باید اصلاح شود. نمیتوان فقط گفت قیمت را آزاد میکنیم و مردم خودشان هزینه را بپردازند. چنین سیاستی میتواند فشار زیادی به دهکهای پایین وارد کند.
من معتقدم یارانه سهم مردم است و نباید به کالا تعلق بگیرد. این که دولت یک کالا را ارزان نگه دارد، لزوما به معنای حمایت عادلانه نیست. ممکن است یک فرد بیشتر از فرد دیگری از آن کالا استفاده کند و در نتیجه سهم بیشتری از یارانه عمومی دریافت کند. اگر یارانه متعلق به مردم است، باید تا حد امکان به خود مردم پرداخت شود.
یعنی مخالف یارانه دارو هستید؟
-بحث من مخالفت با حمایت از بیمار نیست؛ اتفاقا معتقدم حمایت باید جدیتر و عادلانهتر باشد. مسأله این است که روش حمایت اهمیت دارد.
اگر دولت قیمت دارو را به صورت دستوری، پایین نگه دارد ممکن است در ظاهر به مصرفکننده کمک کند اما اگر همین سیاست باعث شود تولیدکننده نتواند با قیمت تعیینشده تولید کند، نتیجه آن کمبود دارو خواهد بود. در این شرایط بیمار ابتدا دارو را ارزان میبیند، اما بعد برای پیدا کردن همان دارو باید چند داروخانه را بگردد یا مجبور شود آن را با قیمت بالاتر از مسیر دیگری تهیه کند. بنابراین باید حمایت را از کالا به مصرفکننده نیازمند منتقل کنیم.
این حمایت باید چگونه باشد؟
-هدفمند، مشروط و تا حد امکان موقت. دولت باید حداقل نیازهای غذایی، بهداشتی و آموزشی دهکهای پایین را تضمین کند. فردی که در دهک پایین قرار دارد نباید به دلیل فقر از آموزش و سلامت استاندارد محروم شود.
اگر فرد سالم باشد و آموزش مناسب دریافت کند، حتی اگر امروز در دهک پایین باشد، میتواند با تلاش و توانایی، جایگاه اجتماعی خود را تغییر دهد اما اگر از ابتدا با سوءتغذیه، آموزش ضعیف و مشکلات بهداشتی روبهرو باشد، عملا در تله فقر گرفتار میشود.
وظیفه دولت این است که زمین بازی را برای همه هموار کند، نه این که نتیجه بازی را برای همه یکسان کند.
یعنی عدالت از نگاه شما بیشتر به معنای برابر کردن نقطه شروع است؟
-دقیقا. فردی که در دهک پایین قرار دارد باید از نظر دسترسی به آموزش و سلامت، شرایط پایه مشابهی با افراد دهکهای بالا داشته باشد. ممکن است یک نفر بعدا درآمد بیشتری پیدا کند. این تفاوت میتواند ناشی از تلاش، ریسکپذیری، سرمایه خانوادگی، استعداد یا عوامل دیگر باشد اما سلامت و آموزش نباید تابع دهک اقتصادی باشد.
اگر فردی به دلیل فقر، غذای مناسب نخورد یا آموزش استاندارد دریافت نکند، حتی اگر استعداد زیادی داشته باشد، فرصت رشد پیدا نمیکند.
دولت در این مدل باید خودش مدرسه و بیمارستان و مراکز ارائه خدمت را اداره کند؟
-لزومی ندارد. دولت میتواند تأمینکننده مالی باشد، نه الزاما به صورت متصدی به این بخش ورود کند.
در آموزش، مثلا دولت میتواند به خانواده، اعتبار یا کوپن آموزشی بدهد و خانواده بتواند از میان ارائهدهندگان مختلف، گزینه مناسب را انتخاب کند. در این مدل، دولت هزینه آموزش را تأمین میکند اما الزاما خودش مدرسهداری نمیکند.
همین نگاه را میتوان در سلامت هم دنبال کرد. دولت باید دسترسی پایه مردم به سلامت را تضمین کند، اما تصدیگری گسترده لزوما بهترین راه نیست. رقابت میان ارائهدهندگان میتواند کیفیت را بالا ببرد و هزینهها را کنترل کند.
آیا آزادسازی قیمت دارو ممکن است به افزایش مصرف یا حتی احتکار خانگی منجر شود؟
-اتفاقا قیمت غیرواقعی میتواند تقاضای کاذب ایجاد کند. وقتی دارو بسیار ارزان باشد، ممکن است فرد چند بسته تهیه کند و بعد دارو در خانه بماند و تاریخش بگذرد. در چنین شرایطی بخشی از منابعی که میتوانست به بیمار نیازمند برسد، هدر میرود.
وقتی قیمت به واقعیت اقتصادی نزدیک شود، مصرفکننده برای تهیه دارو تصمیم دقیقتری میگیرد و احتمال مصرف خودسرانه نیز میتواند کاهش پیدا کند. اما دوباره تأکید میکنم، قیمت واقعی باید همراه با حمایت از افراد نیازمند باشد. نمیتوان قیمت را آزاد و مردم را رها کرد.
چه تضمینی وجود دارد که تولیدکننده یا واردکننده از آزادی قیمت، سوءاستفاده نکند؟
-اینجاست که رقابت اهمیت پیدا میکند. نباید انحصار عرضه وجود داشته باشد. اگر تولیدکننده یا واردکننده انحصاری باشد، میتواند هر قیمتی را مطالبه کند. بنابراین آزادسازی قیمت بدون ایجاد رقابت میتواند مشکل دیگری ایجاد کند.
واردات باید رقابتی باشد و تولیدکننده داخلی هم باید بتواند در یک بازار واقعی رقابت کند. اگر تولیدکننده ایرانی مزیتهایی مانند نیروی کار یا دسترسی به منابع داشته باشد و فناوری مناسبی هم در اختیارش باشد، میتواند حتی ارزانتر از نمونه خارجی تولید کند.اما اگر دولت از یک طرف به کارخانه یارانه بدهد، از طرف دیگر قیمت محصول را دستوری تعیین کند و از طرف دیگر واردات را محدود سازد، عملا یک ساختار غیررقابتی شکل میگیرد.
بنابراین آزادسازی بدون رقابت هم میتواند خطرناک باشد؟
- حتما. آزادی اقتصادی زمانی معنا دارد که انتخاب واقعی وجود داشته باشد. اگر فقط قیمت آزاد شود اما بازار در اختیار چند تولیدکننده یا واردکننده محدود باشد، مصرفکننده قدرت انتخاب ندارد. در چنین شرایطی، انحصار جای دولت را میگیرد. بنابراین اصلاح باید همزمان اتفاق بیفتد؛ قیمت واقعی، رقابت، امکان ورود بازیگران جدید، شفافیت و حمایت از مصرفکننده باید کنار هم قرار بگیرند.
بیمهها در چنین ساختاری چه نقشی پیدا میکنند؟
-بیمهگر میتواند قدرت چانهزنی از طرف بیمهشده داشته باشد. اگر چند بیمهگر وجود داشته باشد، آنها میتوانند با شرکتهای دارویی مذاکره کنند و درباره قیمت به توافق برسند. بیمهگر میتواند بگوید حاضر نیست هر قیمتی را بپذیرد و تا سقف مشخصی هزینه دارو را پوشش میدهد. این قدرت چانهزنی میتواند در نهایت به نفع مصرفکننده باشد.
البته انحصار بیمه هم مانند انحصار در هر بخش دیگری میتواند مشکلساز شود. اگر یک بازیگر قدرت مطلق داشته باشد، انگیزه اصلاح و رقابت کاهش پیدا میکند.
در این میان تکلیف داروخانهها چه میشود؟
-داروخانه باید بتواند از نظر اقتصادی زنده بماند. نمیتوان از داروخانه انتظار داشت همه فشار سیاستهای اقتصادی را تحمل کند. اگر حاشیه سود واقعی نباشد، مطالبات بیمه با تأخیر پرداخت شود و هزینههای نگهداری دارو بالا برود، داروخانه به تدریج سرمایه خود را از دست میدهد.
وقتی سرمایه داروخانه از بین برود، اولین نتیجه آن کاهش سرمایهگذاری و اشتغال است. بعد امکان دارد داروخانه در تأمین موجودی هم با مشکل مواجه شود. بنابراین حمایت از مصرفکننده نباید به قیمت نابودی حلقه توزیع دارو تمام شود.
شما در صحبتهایتان از آزادی و حق مالکیت هم به عنوان حلقه مفقوده نام بردهاید. این مفاهیم چه ارتباطی با اقتصاد دارو دارند؟
-من حلقه مفقوده بسیاری از مشکلات اقتصادی را آزادی میدانم. آزادی، اکسیر زنده بودن و پویایی جامعه است. اگر مبنا را آزادی و حق مالکیت قرار دهیم، بسیاری از مسائل راهحل روشنتری پیدا میکنند. وقتی فرد احساس کند مالک سرمایه و حاصل تلاش خودش است، انگیزه سرمایهگذاری، تولید و نوآوری پیدا میکند.
در اقتصاد دارو هم همین مسأله وجود دارد. اگر تولیدکننده نداند قیمت محصولش چگونه تعیین میشود، اگر داروخانه نداند چه زمانی مطالباتش را دریافت میکند و اگر واردکننده با مقررات متغیر مواجه باشد، طبیعی است که انگیزه سرمایهگذاری بلندمدت کاهش پیدا کند.
آیا اصلاح این ساختار در کوتاهمدت هزینه دارد؟
-قطعا. هیچ اصلاح اقتصادی بزرگی بدون هزینه نیست. ممکن است برخی اصلاحات در کوتاهمدت برای بخشی از جامعه خوشایند نباشد اما مسأله این است که باید میان هزینه کوتاهمدت و منفعت بلندمدت تفاوت قائل شویم.
ممکن است امروز من از یک یارانه خاص بیشتر استفاده کنم و اصلاح آن به ضرر من باشد اما اگر این اصلاح باعث شود اقتصاد رقابتیتر، مولدتر و ثروتمندتر شود، در آینده من و فرزندم در جامعهای سالمتر و باثباتتر زندگی خواهیم کرد.
پس نسخه نهایی شما برای اقتصاد دارو چیست؟
-نسخه نهایی، اصلاح یک حلقه نیست؛ باید کل زنجیره اصلاح شود. قیمت باید سیگنال واقعی به تولیدکننده بدهد، رقابت باید وجود داشته باشد، انحصار باید محدود شود، بیمه باید بهموقع پرداخت کند، نقدینگی باید در زنجیره دارو گردش داشته باشد و حمایت دولت باید به جای کالا به سمت مردم نیازمند برود. اگر دولت میخواهد از مردم حمایت کند، باید روی قدرت خرید آنها کار کند، نه این که قیمت کالا را مصنوعی پایین نگه دارد.
در نهایت باید پذیرفت که کمبود دارو فقط یک مشکل دارویی نیست؛ نتیجه مجموعهای از تصمیمهای اقتصادی است. اگر این تصمیمها اصلاح نشوند، هر بار ممکن است یک داروی جدید از قفسهها ناپدید شود. کمبود دارو تنها نوک کوه یخ است. زیر آن، اقتصادی قرار دارد که سالهاست با قیمتگذاری، انحصار، نقدینگی و سیاستهای نادرست دست و پنجه نرم میکند.
مسأله اصلی این است که باید از نگاه کوتاهمدت عبور کنیم و ببینیم چه ساختاری میتواند اقتصاد دارو و در نهایت اقتصاد کشور را دوباره زنده و پویا کند.
